< Tests
¿Qué muestra utilizar para la detección de la COVID-19 : nasofaríngea u oral?
Texto actualizado en 2020-06-03
Los hisopos orales son preferibles porque permiten la toma de muestras autónomas, son más fáciles y menos peligrosos en términos de contaminación. Estados Unidos, Japón, Suiza, Australia, Italia y el Reino Unido los utilizan.
Aunque el hisopo nasofaríngeo ha sido la prueba de referencia desde el comienzo de la epidemia, muchos países están aprovechando los hisopos orales, que entrañan menos riesgos para el muestreador y no requieren equipo de protección personal.
Numerosos estudios realizados en Italia, Australia, Hong Kong, Bangkok, Japón y Estados Unidos (Connecticut y California) muestran que el coronavirus del SARS-CoV-2 es detectable en los hisopos orales durante varias semanas después de la aparición de los síntomas, así como en la saliva de los casos asintomáticos. Tras la fluidificación y la extracción del ARN viral, la sensibilidad de detección es tan buena como con los hisopos nasofaríngeos, ya que la carga viral es elevada y se utiliza la misma técnica de PCR. Se recomienda que el paciente se mantenga sin comer ni beber durante 2 horas antes de la recogida. En estas condiciones, el coronavirus suele permanecer en la saliva durante 4-5 semanas, más tiempo que el que suele encontrarse en el hisopo nasal.
En la práctica, los hisopos orales se toman de varias maneras:
- con una pipeta que recoge la saliva sin escupir,
- la saliva se mantiene en la boca durante varios minutos antes de escupir,
- un enjuague bucal con una solución,
- un raspado de garganta antes de escupir para obtener un escupitajo salival.
El esputo parece ser el medio más fiable para detectar el SARS-CoV-2, pero aún no se han realizado estudios comparativos sistemáticos. Dado que el SARS-CoV-2 reside en las vías respiratorias, el esputo salival permitiría la recolección de fluidos orales y bronquiales en la misma muestra, aumentando así las posibilidades de detección del coronavirus.
Los hisopos orales tienen ventajas prácticas sobre los hisopos nasofaríngeos:
(1) Es muy fácil recolectar saliva o esputo. Esta muestra se puede dar a los que están siendo examinados, incluidos los niños, sin exponer a otros al coronavirus. Por el contrario, el frotis nasofaríngeo es delicado e invasivo y puede causar dolor o molestias. A menudo provoca estornudos o tos, lo que expone a la persona que toma la muestra a un riesgo importante de contaminación y la obliga a protegerse. Es difícil realizar la toma de muestra mediante el hisopo nasofaríngeo repetidamente al mismo paciente.
2) no se requiere ningún equipo específico para la recolección de saliva. El equipo de muestreo nasofaríngeo (hisopos) y el equipo de protección de muestras (bata, mascarilla FFP2, guantes, gorro) es un factor limitante para las pruebas a gran escala.
Varios estudios recientes muestran que la carga viral es tan alta en la saliva como en el frotis nasal entre los casos asintomáticos y sintomáticos, y la detección en los casos asintomáticos es tan buena en la saliva como el frotis nasal. Para una prueba de detección fácil, sin contaminación y menos invasiva: ¡elijan la saliva!
Fuentes
Un gran número de partículas virales se encuentran en la saliva recogida por los propios pacientes en Hong Kong. Este número disminuye durante el curso de la enfermedad y luego desaparece 8-10 días después de los primeros síntomas. De 23 pacientes, 3 dieron negativo en saliva. En este estudio la prueba PCR es una prueba casera y la saliva recogida por la mañana después de aclarar la garganta y toser.
To, K. K. W., Tsang, O. T. Y., Yip, C. C. Y., Chan, K. H., Wu, T. C., Chan, J. M. C., ... & Lung, D. C. (2020). Consistent detection of 2019 novel coronavirus in saliva. Clinical Infectious Diseases.En Melbourne, de 622 pacientes, 39 dieron positivo en hisopos nasofaríngeos (NPS) y 33 de los 39 dieron también positivo en saliva. De los 50 PNP negativos, uno dio positivo en saliva. En este estudio, los pacientes mantuvieron su saliva durante 1 a 2 minutos y luego escupieron de 1 a 2 mL. El 85% de los pacientes con PNP positivo tenían el virus del SARS-Cov-2 detectado en su saliva por la prueba de PNP. La cantidad de ARN detectada fue menor en la saliva que en el hisopo nasal. Sin embargo, los resultados de las pruebas de PCR no pueden ser comparados directamente ya que no se hacen exactamente de la misma manera. En particular, la saliva debe diluirse primero en tampón fluidizante antes de la extracción del ARN viral. Y en la mayoría de los estudios como éste los autores no estandarizan sus resultados con un control de muestra (un gen humano cuantificado por PCR que permite conocer la cantidad de células humanas cosechadas en la muestra).
Williams, E., Bond, K., Zhang, B., Putland, M., & Williamson, D. A. (2020). Saliva as a non-invasive specimen for detection of SARS-CoV-2. Journal of Clinical MicrobiologyLa saliva de 25 pacientes gravemente enfermos de la Covid-19 Unidad de Cuidados Intensivos de Varese (Italia) contenía un gran número de copias del virus del SARS-Cov-2. En este estudio, la saliva fue recuperada usando una pipeta colocada en la boca del paciente. Para dos de los pacientes la saliva fue positiva, pero no el PNP, que por lo tanto parece ser una prueba menos sensible. Un estudio reciente de este grupo italiano confirma otros dos pacientes que fueron positivos en saliva pero negativos en PNP.
Azzi, L., Carcano, G., Gianfagna, F., Grossi, P., Dalla Gasperina, D., Genoni, A., ... & Maurino, V. (2020). Saliva is a reliable tool to detect SARS-CoV-2. Journal of Infection.La sensibilidad y la especificidad de la prueba de RT-PCR de saliva fueron del 84% y el 99%, respectivamente, utilizando la prueba de PNP como referencia, en 200 pacientes de un hospital de Bangkok. En este estudio, el hisopo bucal se recuperó después de una tos forzada.
Pasomsub, E., Watcharananan, S. P., Boonyawat, K., Janchompoo, P., Wongtabtim, G., Suksuwan, W., ... & Phuphuakrat, A. (2020). Saliva sample as a non-invasive specimen for the diagnosis of coronavirus disease-2019 (COVID-19): a cross-sectional study. Clinical Microbiology and Infection.En un grupo de pacientes (88) y convalecientes no hospitalizados (24) de California, se comparó la sensibilidad de la prueba de saliva con la de la prueba de PNP. De los 88 pacientes, el 98% eran PNP positivos y el 69% eran salivares positivos. De los 24 convalecientes, 4 fueron positivos en saliva y PNP, 5 fueron positivos en PNP pero negativos en saliva y 1 fue negativo en saliva. Las limitaciones de este estudio incluyen la falta de datos clínicos sobre los pacientes, el hecho de que las pruebas se realizaron en tres lugares y que la saliva se recogió de dos kits diferentes. Lu, J., Becker, D., Sandoval, E., Amin, A., De Hoff, P., Leonetti, N., ... y Grzymski, J. (2020). Saliva is less sensitive than nasopharyngeal swabs for COVID-19 detection in the community setting. medRxiv.
Lu, J., Becker, D., Sandoval, E., Amin, A., De Hoff, P., Leonetti, N., ... & Grzymski, J. (2020). Saliva is less sensitive than nasopharyngeal swabs for COVID-19 detection in the community setting. medRxiv.En 76 sujetos (10 pacientes y 66 sospechosos), se recogió saliva en un tubo y se detectó el virus por PCR. 8 de los 10 pacientes fueron PNP positivo y saliva positiva, 1 PNP positivo y saliva negativa, y 1 PNP positivo y saliva negativa.
Iwasaki, S., Fujisawa, S., Nakakubo, S., Kamada, K., Yamashita, Y., Fukumoto, T., ... & Hayasaka, K. (2020). Comparison of SARS-CoV-2 detection in nasopharyngeal swab and saliva. medRxiv.Un metaanálisis de unos diez artículos sobre la detección del SARS-Cov-2 en la saliva, en el que se pone de relieve la dificultad de la comparación dadas las variaciones de los métodos de extracción, la PCR con el uso de diversos equipos y la calidad de las muestras: saliva, esputo o muestras orofaríngeas.
Santosh, T. S., Parmar, R., Anand, H., Srikanth, K., & Saritha, M. (2020). A review of salivary diagnostics and its potential implication in detection of Covid-19. Cureus, 12(4).Start-up CURATIVE en Los Ángeles ha recibido la aprobación de la Administración de Alimentos y Drogas (FDA) para realizar pruebas de 24 horas de fluidos orales, con el objetivo de realizar un millón de pruebas por semana. También se espera que la prueba se utilice en el Reino Unido. La Administración de Alimentos y Drogas (FDA) ya había aprobado la primera prueba de SARS-CoV-2 en muestras de saliva desarrollada por la Universidad de Rutgers en Nueva Jersey. Se envía un kit dedicado al paciente, que escupe varias veces y lo devuelve en 48 horas al Laboratorio Clínico de Genómica de Rutgers, que entonces realiza los PCR.
Start-up CURATIVEEn Francia, el consorcio SKILLCELL, el laboratorio CNRS SYS2DIAG y VOGO anuncian la industrialización de EasyCov, una prueba de cribado de saliva que se comercializará en Francia y Europa en junio. ¡En menos de una hora! La prueba se realiza con saliva mezclada con reactivos e incubada a 65°C durante 30 min.
L’Helgouach, N, Champigneux, P, Santos Schneider, F, Molina, L, Espeut, J, Alali, M, Baptiste, J, Cardeur, L, Dubuc, B, Foulongne, V, Galtier, F, Makinson, A, Marin, G, Picot, MC, Prieux‐Lejeune, A, Quenot, M, Robles, FC, Salvetat, N, Vetter, D, Reynes, J, Molina, F. EasyCOV : LAMP based rapid detection of SARS‐CoV‐2 in saliva.Este estudio informa de la comparación de los hisopos salivales y nasofaríngeos en 145 muestras recogidas simultáneamente el día del diagnóstico, y 2 y 7 días después. De los 145 especímenes, 19 dieron positivo en saliva y 19 en nasofaringe. En estas muestras COVID-19, la saliva aparece como un moco muy fácil de recoger por uno mismo y al menos tan sensible como la muestra nasofaríngea para la detección del SARS por CoV-2.
Byrne, RL, Kay, GA, Kontogianni, K, Brown, L, Collins, AM, Cuevas, LE, Ferreira, D, Fraser, AJ, Garrod, G, Hill, H, Menzies, S, Mitsi, E, Owen, SI, Williams, CT, Hyder-Wright, A, Adams, ER, Cubas-Atienzar, AI. Saliva offers a sensitive, specific and non-invasive alternative to upper respiratory swabs for SARS-CoV-2 diagnosis. MedRxiv, July 11 2020.Uno de los primeros estudios publicados por los grupos de la Caridad en Alemania muestra que los resultados sobre la PNP y el esputo son muy similares (se hace un seguimiento de los 7 pacientes a lo largo del tiempo después de la aparición de los síntomas). Nótese que el virus permanece en el esputo después del fin de los síntomas, y que el coronavirus no se encontró infeccioso en las heces. La detección del virus en la saliva y las secreciones respiratorias puede tardar más tiempo que los síntomas:
Wölfel, R, Corman, VM, Guggemos, W, Seilmaier, M, Zange, S, Müller, MA, Niemeyer, D, Jones, TC, Vollmar, P, Rothe, C, Hoelscher, M, Bleicker, T, Brünink, S, Schneider, J, Ehmann, R, Zwirglmaier, K, Drosten, C, & Wendtner, C. Virological assessment of hospitalized patients with COVID-2019. Nature volume 581, pages 465–469 (2020).Un metaanálisis de unos diez artículos sobre la detección del SARS-CoV-2 en la saliva, en el que se pone de relieve la dificultad de la comparación dadas las variaciones de los métodos de extracción, la PCR con el uso de diversos equipos y la calidad de las muestras: saliva, esputo o muestras orofaríngeas.
Santosh, T. S., Parmar, R., Anand, H., Srikanth, K., & Saritha, M. (2020). A review of salivary diagnostics and its potential implication in detection of Covid-19. Cureus, 12(4).La start-up CURATIVE en Los Ángeles ha recibido la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para realizar pruebas en 24 horas de fluidos orales, con el objetivo de realizar un millón de pruebas por semana. También se espera que la prueba se utilice en el Reino Unido. La Food and Drug Administration (FDA) ya había aprobado la primera prueba de SARS-CoV-2 en muestras de saliva desarrollada por la Universidad de Rutgers en Nueva Jersey.
Se envía un kit al paciente que escupe varias veces y luego lo devuelve en 48 horas al Rutgers Clinical Genomics Laboratory que luego realiza las PCR.El kit de detección EasyCOV que utiliza RT-LAMP después del pretratamiento de la saliva permite la detección del SARS-CoV-2 en 40 min con una sensibilidad del 87,5% según su primer estudio realizado en 220 personas.
Un total de 720 personas deberían estar integradas al final del estudio.Los investigadores de la Universidad de Yale muestran que las pruebas de saliva son más sensibles que las realizadas en muestras nasofaríngeas (n = 70 pacientes de COVID):
Wyllie, A. L., Fournier, J., Casanovas-Massana, A., Campbell, M., Tokuyama, M., Vijayakumar, P., ... & Petrone, M. E. (2020). Saliva is more sensitive for SARS-CoV-2 detection in COVID-19 patients than nasopharyngeal swabs. New England Journal of Exp. Medecine, Sept 24 2020, 383: 1283-1286.El virus es estable en la saliva durante más de una semana a temperatura ambiente, más de 2 semanas a 4°C y meses en el congelador a -80°C. Estas observaciones sugieren que es posible un sistema de recolección simple y barato:
Ott, IM, Strine, MS, Watkins, AE, Boot, M, Kalinich, CC, Harden, CA, Vogels, CBF, Casanovas-Massana, A, Moore, AJ, Muenker, MC, Nakahata, M, Tokuyama, M, Nelson, A, Fournier, J, Bermejo, S, Campbell, M, Datta, R, Dela Cruz, CS, Farhadian, SF, Ko, AI, Iwasaki, A, Grubaugh, ND, Wilen, CB, Wyllie, AL. Simplemente saliva: la estabilidad de la detección del SARS-CoV-2 anula la necesidad de costosos dispositivos de recolección.El estudio francés COVISAL realizado en la selva amazónica de la Guayana Francesa sobre el terreno en condiciones poco explicadas revela variaciones entre los grupos muestreados en condiciones de laboratorio (Universidad de Yale, Universidad de Hokkaido) y sobre el terreno. Este estudio basado en 25 casos asintomáticos contradice varios estudios internacionales. Sin embargo, a finales de septiembre de 2020, llevó a la Haute Autorité de Santé de Francia a realizar pruebas de saliva sólo en personas con síntomas.
Nacher, M, Mergeay-Fabre, M, Blanchet, D, Benois, O, Pozl, T, Mesphoule, P, Sainte-Rose, V, Vialette, V, Toulet, B, Moua, A, Simon, S, Guidarelli, M, Galindo, M, Biche, B, Faurous, W, Abad, F, Fahrasmane, A, Rochemont, D, Vignier, N, Vabret, A, Demar, M. COVISAL Guyane, Nacher, M, Demar, M. Prospective comparison of saliva and nasopharyngeal swab sampling for mass screening for COVID-19.La agrupación de las muestras dentro de un hogar podría optimizar la detección de brotes infectados en la población:
Hogan, C. A., Sahoo, M. K., & Pinsky, B. A. (2020). Sample Pooling as a Strategy to Detect Community Transmission of SARS-CoV-2. JAMA.Un reciente estudio japonés con 55 casos de COVID asintomáticos muestra que la saliva es un método de muestreo muy eficiente para detectar SARS-CoV-2 incluso en pacientes asintomáticos:
92% de sensibilité pour le prélèvement salivaire alors que 86% pour le prélèvement nasopharyngé, avec une probabilité de concordance de 99.8%. Les tests ont été réalisés sur plus de 1950 personnes cas contact ou à l’arrivée aux aéroports : Yokota, I, Shane, P, Okada, K, Unoki, Y, Yang Y, Tasuku, I, Sakamaki, K, Iwasaki, S, Hayasaka, K, Sugita, J, Nishida, M, Fujisawa, S, Teshima, T. (2020). Mass screening of asymptomatic persons for SARS-CoV-2 using saliva. 10.1101/2020.08.13.20174078.Un estudio japonés de 103 casos positivos que compara diferentes sistemas de RT-qPCR y un sistema RT-LAMP concluye que la sensibilidad de la RT-qPCR es mejor. Obsérvese que en este estudio no hubo un tratamiento previo de la saliva antes del RT-LAMP, lo que podría afectar a los resultados obtenidos.
Ikeda, M, Imai, K, & Tabata, S, Miyoshi, K, Mizuno, T, Murahara, N, Horiuchi, M, Kato, K, Imoto, Y, Iwata, M, Mimura, S, Ito, T & Tamura, K, Kato, Y. (2020). Clinical evaluation of self-collected saliva by RT-qPCR, direct RT-qPCR, RT-LAMP, and a rapid antigen test to diagnose COVID-19. 10.1101/2020.06.06.20124123.Pruebas agrupadas de 5 a 20 en muestras de saliva por el equipo de la Universidad de Yale también detrás de la prueba SalivaDirect:
Watkins, A. E., Fenichel, E. P., Weinberger, D. M., Vogels, C. B., Brackney, D. E., Casanovas-Massana, A., ... & Cruz, C. S. D. (2020). Pooling saliva to increase SARS-CoV-2 testing capacity. medRxiv.La Universidad de Urbana Champaign ha estado desarrollando pruebas de agrupación de saliva para todo su personal desde el verano de 2020 y ha llevado a cabo más de 800.000 pruebas de saliva con RT-qPCR hasta el 14 de noviembre de 2020. Si un pool es positivo, la prueba PCR se hace para cada persona del pool.
Ranoa, DR, Holland, RL, Alnaji, FG, Green, KJ, Wang, L, Brooke, CB, Burke, MD, Fan, TM, Hergenrother, PJ. Saliva-Based Molecular Testing for SARS-CoV-2 that Bypasses RNA Extraction. https://www.biorxiv.org/content/10.1101/2020.06.18.159434v1Un programa de vigilancia en el campus de Duke en Estados Unidos descubrió al hacer pruebas a los estudiantes recolectando la muestra de saliva, varios casos COVID-19 de los cuales el 50% eran asintomáticos con una carga viral a veces alta.
Denny TN, Andrews L, Bonsignori M, et al. Implementation of a Pooled Surveillance Testing Program for Asymptomatic SARS-CoV-2 Infections on a College Campus — Duke University, Durham, North Carolina, August 2–October 11, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. ePub: 17 November 2020. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6946e1external icon